“Mecanismos de acción de los anticonceptivos”

FUNCIONES DE LOS ESTROGENOS Y DE LA PROGESTERONA.

          Las gónadas, tanto el ovario como el testículo, constan de dos porciones estructural y funcionalmente diferentes: la línea de las células germinales en desarrollo, y las células endocrinas circundantes que segregan hormonas esteroideas sexuales, hormonas proteicas y otros productos necesarios para el desarrollo de las células germinales y el mantenimiento de los órganos reproductores. Los esteroides sexuales principales en mujeres son el estradiol y la progesterona, y la testosterona en hombres.

Nombraremos a continuación brevemente algunas de las funciones de las hormonas sexuales a nivel periférico, como complemento a la información facilitada por nuestros compañeros respecto a su acción a nivel y ovárico

Los estrógenos son hormonas que actúan sobre múltiples tejidos y órganos periféricos, ya que influyen sobre el sistema cardiovascular, el funcionamiento renal, la estructura del esqueleto y la síntesis hepática de proteínas. El estradiol aumenta la síntesis hepática de proteínas transportadoras de hormonas tiroideas y esteroideas, del sustrato de la renina (el angiotensinógeno), de factores de la coagulación y de lipoproteínas de muy baja densidad. Los estrógenos son vasodilatadores y antivasoconstrictores, ya que aumenta la liberación local de vasodilatadores como el óxido nítrico, la prostaglandina E₂ y la prostaciclina, y disminuye la producción o la actividad de la endotelina 1 (potente vasoconstrictor local). Los estrógenos también tienen efectos en el sistema nervioso central. Entre ellos, interactúan con los receptores del N-metil-D-aspartato en el hipocampo para inducir la formación de nuevas sinapsis entre los axones y las dendritas. Se ha descrito una acción neuroprotectora de los estrógenos frente a determinados tipos de daños y patologías del sistema nervioso central. Por último, los estrógenos son una defensa frente a la resorción ósea mediada por la PTH. En las situaciones de falta de estas sustancias (especialmente en la menopausia) el efecto no compensado de la PTH sobre el hueso contribuye considerablemente a la aparición de osteoporosis.

En la mujer, el aumento de los estrógenos durante la pubertad induce el crecimiento y la diferenciación del tejido mamario. Además, en el embarazo estimulan el crecimiento constante de los músculos uterinos necesarios para el parto; favorecen la relajación y el reblandecimiento de los ligamentos pélvicos de las articulaciones entre los huesos de la pelvis; y estimulan el crecimiento del sistema de conductos mamarios, preparando la mama para la lactancia.

            La progesterona contribuye a crear un medio favorable para la implantación del óvulo recién fecundado, y optimiza las condiciones de la placenta.

También produce un importante efecto sobre el miometrio uterino, reduce la excitabilidad del mismo con la finalidad de evitar la expulsión prematura del embrión (reduce la posibilidad de contracciones espontáneas). Es un esteroide ligeramente catabólico que estimula el apetito. La progesterona estimula el desarrollo de los lóbulos y alvéolos de la glándula mamaria.

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS. INTRODUCCIÓN.

Método anticonceptivo: Dicho de un medio, de una práctica o de un agente que evita la preñez.

La aparición de los métodos anticonceptivos se remonta al descubrimiento de la relación existente entre las relaciones sexuales y la posibilidad de embarazo en la mujer fértil. Una vez descubierta esta relación se quería controlar la reproducción y el momento más favorable para llevarla a cabo.

A continuación explicamos los diferentes tipos de anticonceptivos no hormonales existentes en la actualidad:

1. Preservativo: No contiene hormonas y protege de las enfermedades de transmisión sexual y del SIDA.

     

2. Coito interrumpido: no es propiamente un método anticonceptivo. Es poco seguro.

3. Método Ogino-Knauss: limita la realización del acto sexual a la parte del ciclo menstrual femenino durante la cual el riesgo de embarazo es menor.    

4. Espermicidas: sustancias que se aplican en la vagina y que disminuyen la capacidad de los espermatozoides para fecundar.

     

5. Diafragma: capuchón de caucho flexible que recubre el cuello del útero impidiendo el paso de los espermatozoides. Se debe combinar con el uso de espermicidas.

           

6. Preservativo femenino: funda de plástico transparente con dos anillos en sus extremos, que se ajusta a la vagina actuando de forma similar al preservativo.

           

7. Esterilización (femenina/masculina): intervención quirúrgica, en la mujer (ligadura de trompas) y en el hombre (vasectomía). Ambos métodos son irreversibles. Eficacia del 100%.

*Dar paso a los diferentes tipos de anticoncepción hormonal y la base bioquímica de funcionamiento; después enlazar con los mecanismos de acción; y por último los anticonceptivos post-coitales de urgencia.

     

Seguidamente los anticonceptivos HORMONALES:

1. Anillo: es un anticonceptivo hormonal de uso mensual. Durante los 7 primeros días desde su colocación se debe usar un anticonceptivo “barrera” (preservativo). Durante el resto del ciclo y todos los siguientes el anillo protege del embarazo si se usa adecuadamente. 99% de eficacia.

Modo de colocación:

      Modo de retirada:

2. OJO, También hay DIU no hormonal, deberíais añadirlo en lo anterior Dispositivo intrauterino (DIU) hormonal: método anticonceptivo hormonal de larga duración (5 años). Liberan lentamente pequeñas cantidades de levonogestrel. Este dispositivo impide que los espermatozoides fecunden el óvulo y también dificulta la implantación en el útero si se hubiera producido la fecundación. Debe ser colocado y retirado por especialistas. Es más adecuado en mujeres que ya han tenido hijos, pero se puede usar también para mujeres que no. 99% de eficacia.

     

3. Implante hormonal: método anticonceptivo hormonal de larga duración (3 años).  Es un método sin estrógenos, solo contiene progestágeno.  La colocación del implante se realiza mediante una pequeña inserción en el brazo bajo anestesia local, en ese momento la pequeña varilla flexible libera de forma constante sólo progestágeno. El implante no protege contra las enfermedades de transmisión sexual ni contra el SIDA. 99% de eficacia.

           

4. Parche: método anticonceptivo hormonal de uso semanal. No se debe usar parche en la 4ª semana, en ésta debe aparecer el periodo.

     

5. Píldora combinada: método diario, debe ingerirse una píldora preferiblemente a la misma hora de cada día. Es importante no olvidar ingerirla porque no se garantiza su eficacia en caso de olvido. Existen varios tipos, según la cantidad y tipo de hormonas y la pauta de administración. La primera vez que se empiece a usar este método, se debe usar un anticonceptivo “barrera” (preservativo) durante los primeros 7 días.

     

6. Píldora sin estrógenos: método anticonceptivo de uso diario que inhibe la ovulación. No contiene estrógenos. Si se comienza a tomar este tratamiento entre los días 2 y 5 del ciclo, se debe usar un método anticonceptivo “barrera” (preservativo) durante los 7 primeros días del primer ciclo.

     

7. Inyección anticonceptiva: inyección mensual o trimestral de hormonas de acción prolongada que impiden la ovulación.

     

HISTORIA DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES.

Hasta principios del siglo XX no se observó que la inhibición de la ovulación se relacionaba con el embarazo y el cuerpo lúteo. Ludwig Haberlandt fue el primero en demostrar (en ratones) que extractos ováricos administrados por vía oral podían limitar la fertilidad. En 1920 Haberlandt y un ginecólogo vienés, Fellner, administraron extractos de esteroides a animales y demostraron la inhibición de la fertilidad. Posteriormente Haberlandt propuso la administración de hormonas como control de la natalidad. Se desarrolló un extracto, que se llamó Infecundina, pero tras la muerte de Haberlandt, fue el fin de este intento.

La química de los esteroides no estaba lo suficientemente desarrollada. La extracción de algunos mg de esteroides sexuales requería de litros de orina o de miles de kg de órganos; Edward Doisy procesó 80 mil ovarios de cerdos para producir 12 mg de estradiol.

La evolución científica ha permitido la creación de productos químicos similares a las hormonas y con acción similar también a ellas.

Anticoncepción hormonal:

Método que interfiere el ciclo menstrual fisiológico de la mujer a base de estroprogestágenos.

A)    ESTROPROGESTÁGENOS:

A.1. Los anticonceptivos orales:

Son asociaciones de estrógenos y progestágenos sintéticos. La forma de administración puede ser con estrógenos en la primera fase y con progestágenos en la segunda (terapia secuencial); y la más común es dar conjuntamente estrógenos y progestágenos durante las tres semanas de tratamiento (terapia combinada), que a su vez puede ser monofásica, bifásica o trifásica.

Provocan un aumento inmediato de las concentraciones sanguíneas de esteroides ováricos que se mantienen elevadas durante el ciclo mensual normal. Esto produce la retroinhibición de la secreción de gonadotropinas (FSH y LH) por lo que no se llega a producir el pico de LH, ni la ovulación (anovulatorios) como luego explicaremos. Todo el ciclo menstrual, en este caso de la toma de anticonceptivos, es como una falsa fase luteínica, con altos niveles de progesterona y estrógeno y bajos niveles de gonadotropinas.

            El componente estrogénico de los anticonceptivos orales utilizado en un principio ha sido el mestranol (17-etinil-estradiol-3-metil-ester) y el más común actualmente es el etinilestradiol. Entre los progestágenos se han empleado derivados de la noretisterona como el linestrenol y el norgestrel  o levonogestrel y los más recientes, desogestrel  y gestodeno.

El contenido reducido de estrógenos y progesterona de las píldoras de segunda y tercera generación ha disminuido los efectos secundarios y los riesgos asociados al uso de anticonceptivos.

A:2. Se han diseñado sistemas m ás novedosos de administración de esteroides anticonceptivos que no se ingieren por vía oral, evitándose así que tengan que pasar por el hígado antes de entrar en la circulación general. Además permiten emplear dosis más bajas de hormonas al asegurar que llegue la mayoría al circulatorio.

Estroprogestágenos inyectables:

            Estroprogestágenos a dosis elevadas, de liberación lenta y por vía intramuscular se han empleado con menor frecuencia respecto a los orales.

            El enantato de etinodiol con acetofenido de dihidroprogesterona, en inyección mensual entre el día 7 u 8 de cada ciclo. No es usado frecuentemente ya que produce una variedad de efectos secundarios indeseables.

Estroprogestágenos transdérmicos o implantes subcutáneos:

            Recientemente se ha publicado esta nueva forma de administración de hormonas esteroideas con fines anticonceptivos. Se han combinado estradiol y levonorgestrel, calculando la dosis de absorción por día para lograr suprimir la ovulación. Hay que tener en cuenta que la cantidad absorbida es sólo el 10% de la dosis aplicada tópicamente.

B)    GESTÁGENOS:

El mecanismo de acción de este método hormonal es inhibir la ovulación, y variar las condiciones del moco cervical que modifican la capacitación espermática. Su base funcional es como la ya comentada en el apartado anterior.

B. 1. Gestágenos orales:

            La administración de gestágenos aisladamente y en minidosis eliminan los efectos negativos de los estrógenos, sin embargo, pueden producir amenorrea y hemorragia.

            Se utilizan preferentemente el levonorgestrel o la noretisterona y la ingesta se hace por vía oral y sin interrupción.

B. 2. Gestágenos inyectables:

            Los dos tipos de gestágenos más utilizados han sido el acetato medroxiprogesterona (Depo-Provera) y el enantato de noretisterona en inyectable mensual, aunque también se ha administrado bimensual y trimestral. Actúan principalmente inhibiendo la ovulación y produciendo cambios en el endometrio y moco cervical. El Depo-Provera es eficaz durante 3 meses, y la recuperación de fertilidad tras su interrupción puede retrasarse hasta 18 meses.

Gestágenos subdérmicos:

El implante es un pequeña varilla o cápsula en cuyo interior se guarda el compuesto hormonal, se inserta mediante una aguja debajo de la piel por la parte superior e interna del brazo y se dispara para liberar el implante. Los más utilizados son el levonorgestrel y la noretindrona.

            Posee un efecto que puede durar varios años (hasta 5). La fertilidad es posible poco después de su retirada.

            Para evitar una retirada dolorosa o dificultosa de estas cápsulas, se han ideado unos pellets biodegradables subdérmicos con gestágeno.

EFICACIA DE LOS DIFERENTES METODOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES.

METODO ANTICONCEPTIVO	EFICACIA TEÓRICA	EFICACIA REAL
Esteroprogestágenos transdérmicos	99,9	99,6
Píldora anticonceptiva
Combinación	99,9	97
Únicamente progestágeno	99,5	97
Progestágenos de acción prolongada
Depo-Provera	99,7	99,7
Norplant (implante subdérmico)	99,96	99,96

CONTROL ENDOCRINO DE LA REPRODUCCIÓN.

          La secreción de las hormonas gonadales y de las gonadotropinas folículo estimulantes (FSH) y luteinizante (LH) que modulan los sistemas reproductivos masculino y femenino, se realizan por medio de factores liberadores hipotalámicos de gonadotropinas (GnRH) que son regulados por neurotransmisores provenientes de diferentes regiones cerebrales.

          En la mujer, los niveles de estrógenos y progestágenos son los responsables de las diferentes fases del ciclo menstrual, como ya se ha explicado.

Los mecanismos de acción de los métodos anticonceptivos son cuatro:

1. Acción sobre el eje hipotálamo-hipofisiario.

2. Acción sobre el moco cervical.

3. Acción sobre el endometrio.

4. Acción sobre las trompas.

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES.

Acción sobre el eje hipotálamo-hipofisiario.

Los métodos anticonceptivos hormonales, aseguran un elevado nivel de estrógeno y/o progesterona constante. Así, el cuerpo de la mujer se ve literalmente “engañado” para que actúe como si estuviese continuamente en gestación. El hipotálamo se adapta a este elevado nivel de secreción de hormonas e interrumpe la producción de GnRH y, como consecuencia la de LH y FSH por las células gonadotropas de las adenohipófisis. Por lo tanto, se suprime la ovulación o se frenándola considerablemente.

            En resumen, los anticonceptivos tienen efecto de feedback negativo sobre el hipotálamo, disminución de GnRH, y éste sobre la adenohipófisis en la liberación de las hormonas folículo-estimulante (FSH) y luteinizante (LH). Se inhibe el pico ovulatorio de LH y la ovulación. Se bloquea el ciclo ovárico desde la primera fase (fase folicular temprana), pues se altera la activación de las células foliculares.

Efectos sobre el moco cervical.

Los anticonceptivos orales causan cambios en la consistencia y la acidez del moco cervical, haciendo que sea más difícil que el esperma penetre y sobreviva en el cuello del útero. La modificación del moco cervical provoca:

1.      Su reducción en gran medida.

2.      Aumenta su viscosidad, bloqueando el paso de espermatozoides o dificultándolo mucho, y contenido celular.

3.      Altera su estructura molecular lo que resulta en una penetración baja o nula de los espermatozoides a la cavidad uterina.

Los cambios del moco cervical se producen al final de la fase folicular y comienzo de la lútea. Se ha demostrado que, a medida que el folículo ovárico en desarrollo va secretando niveles crecientes de estrógenos, el moco cervical va aumentando en cantidad y disminuyendo su viscosidad, todo ello en función de sus tres componentes básicos: agua, cloruro sódico y mucoproteínas. Una vez transcurrida la ovulación, la progesterona condiciona un incremento celular importante de la mucosa, disminuyendo la secreción cervical, que se hace de nuevo, pegajosa y turbia, precisamente por la abundante presencia celular.

Efectos sobre el endometrio.

Como las píldoras anticonceptivas contienen hormonas esteroideas ováricas, el endometrio prolifera y se vuelve secretoir de la misma forma que lo hace durante un ciclo normal. Para evitar el crecimiento anormal del endometrio asociado al empleo de determinados anticonceptivos hormonales, las mujeres dejan de tomar las píldoras esteroideas al cabo de tres semanas, lo que hace que disminuya el nivel de estrógenos y progesterona como lo haría en un ciclo normal, permitiendo que ocurra la menstruación.

Es necesario un balance adecuado entre el componente estrogénico y el gestagénico para asegurar la estabilidad del endometrio.

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Efectos sobre las trompas de Falopio.

Al igual que ocurre con el endometrio, la relación entre los estrógenos y la progesterona es necesaria para regular la secreción de la mucosa tubárica y de iones y sustratos que facilitan el desplazamiento del óvulo y los espermatozoides, y ayudan a mantener el cigoto. El componente progestacional de los anticonceptivos induce la aparición de alteraciones en la mucosa tubárica y en la motilidad tubárica, lo que interfiere en el transporte de los gametos. Esto puede provocar, incluso, embarazos en los que los embriones se implantan en la trompa uterina (embarazo ectópico).

ANTICONCEPTIVOS POSTCOITALES DE URGENCIA.

Introducción:

La anticoncepción de emergencia, o contracepción poscoital de emergencia son medidas anticonceptivas que, si se toman después del coito, pueden prevenir el embarazo no deseado después de haber tenido relaciones sexuales sin protección.

Fue sugerida por primera vez en la de década de 1960 por Morris y Van Wagenen.

El tratamiento es oral y se deben tomar dos dosis, con 12h de diferencia, dentro de las 72 horas posteriores al coito. Reducen entre un 705% y un 80% la probabilidad de embarazo

Mecanismos de acción de los tratamientos postcoitales:

Las píldoras anticonceptivas de emergencia contienen dosis más altas de estrógenos y progestinas que las encontradas en anticonceptivos orales. Retrasan o inhiben la ovulación, alteran el transporte del esperma por las trompas para inhibir la fertilización y/o alteran el endometrio para inhibir la implantación. Contribuyen estas alteraciones a interferir en la implantación del blastocito en el útero e impide la implantación por el daño causado al endometrio.

Efectos secundarios adversos de los tratamientos hormonales:

Han disminuido debido a la reducción del contenido de estrógeno y con el uso de progestágenos de nueva generación.

Los efectos secundarios de incidencia más alta de los tratamientos que contienen estrógenos, o ethynil estradiol y levonorgestrel son:

• Náuseas y vómitos

Por otro lado, los tratamientos con ethynil estradiol y levonorgestrel tienen otros efectos secundarios de una incidencia menor:

• Sensibilización en la zona de los seno
• Mareo, cansancio, cefalea, mastodinia y  dolor abdominal
• Embarazos ectópicos (se da cuando el cigoto se implanta en un tejido distinto de la pared uterina)
• Trombosis: Los estrógenos externos aumentan la producción de factores de coagulación, por lo que puede haber un aumento del tromboembolismo venoso. Por lo que aumenta el riesgo de la formación de coágulos sanguíneos. Este riesgo aumenta en con el tabaquismo.
• Riesgo de infartos de miocardio en mujeres que tomen altas dosis de anticonceptivos o que tengan factores de riesgo cardiovascular y mayores de 35 años.
• Riesgo de cáncer de cuello uterino y de mama.
• Hipertensión
• Puede producir un acortamiento del ciclo ovárico.
• En las primeras fases de utilización del anticonceptivo, pueden darse metrorragias debido a la proliferación y maduración irregular del endometrio. Sin embargo, tras un largo tiempo de utilización y en determinados casos, pueden darse endometrios con un patrón de atrofia extrema, que puede implicar la ausencia de hemorragia por supresión, conocido como ciclo silente

Efectos secundarios beneficiosos no relacionados con la anticoncepción:

• Permite el desarrollo de la menstruación en pacientes que no menstrúan ya sea por alguna alteración hormonal u otras causas como malformaciones o alteraciones genéticas.
• Puede ayudar a rectificar o reconducir, el ciclo ovárico.
• Combaten enfermedades como la poliquistosis ovárica en la cual la mujer tiene ciclos irregulares asociado a anovulación.
• Ayudan al tratamiento contra el acné e hirsutismo (bello facial) ya que disminuyen los niveles de testosterona libre.
• Disminución del flujo vaginal
• Contrarresta algunos síntomas al inicio de la menopausia, permitiendo  corregir los síntomas clásicos como los sofocos e irregularidades del ciclo que incluyen desde los atrasos menstruales hasta las menstruaciones abundantes en cantidad y duración.
• Aumento densidad ósea, ayudando a la disminución de la osteoporosis.
• Disminuyen el riesgo de cáncer de endometrio y ovario.

BIBLIOGRAFÍA.

§  “Endocrinología Ginecológica e infertilidad”

Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Case. 1999

§  “Tratado de endocrinología básica y clínica volumen I”  
Jesús A. F. Tresguerres, Enrique Aguilar Benítez de Lugo, Jesús Devesa Mujica, Basilio Moreno Esteban. Editorial Síntesis.

§  “Harrison principios de medicina interna”

Fauci,  Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo.            Interamericana-McGraw-Hill, D.L. 1993.

§  “Manual básico de anticoncepción”

Joaquín Calaf Alsina. 3ª edición. Editorial Masson.