CORTEZAS DE ASOCIACIÓN

Introducción

Los grupos que exponemos esta mañana vamos a hablaros de algunos aspectos de las funciones superiores del sistema nervioso, es decir las más complejas y que requieren un mayor grado de integración.

Por nuestra parte vamos a daros una introducción general sobre las zonas del encéfalo que están implicadas en estas funciones y qué consecuencias tienen algunas de sus lesiones, mientras que los otros grupos se van a centrar en aspectos más específicos como el lenguaje, la memoria y el ciclo sueño-vigilia.

Las funciones superiores son llevadas a cabo en gran medida por las llamadas cortezas de asociación multimodales, es decir que integran la información de más de una modalidad sensorial y la vinculan a la planificación de los movimientos.

Esto las diferencia de las cortezas de asociación unimodales, que son las que ya hemos visto en temas anteriores, y que se dividen en:

• unimodales sensoriales, que integran la información aferente de una única modalidad sensorial, y se localizan junto a la corteza sensitiva primaria correspondiente. Son las siguientes:

·     Somatosensorial: corteza parietal posterior (áreas 5 y 7 de Brodmann).

·     Auditiva:

circunvolución temporal superior (áreas 42 y 22).

·     Visual: zona inferolateral occipital (áreas 18 y 19) y temporal. 

• unimodales motoras, que planifican y generan programas motores. Son: 

·     la corteza premotora

·     el área motora suplementaria

En el siguiente esquema las áreas de asociación unimodales se indican con el nombre de “secundarias”.  

Las cortezas de asociación multimodales (indicadas en el esquema anterior), por su parte, integran como hemos dicho la información que reciben de las cortezas unimodales para obtener una percepción y apreciación globales y planificar acciones. Se dividen en:

• el área de integración sensitiva o de asociación posterior, situada entre los lóbulos parietal, temporal y occipital. Aquí es donde se integra toda la información sensorial para formar una percepción global de nosotros mismos y de nuestro entorno. Un aspecto importante de este área es su lateralización a nivel funcional: es decir que no cumple las mismas funciones en los dos hemisferios. Así aparece el concepto del hemisferio dominante, que es el izquierdo en el 95% de las personas. Este concepto se refiere sobre todo a las funciones intelectuales basadas en el lenguaje o en el simbolismo verbal, como la capacidad para leer o efectuar operaciones matemáticas. Pero no significa que el otro hemisferio no sea importante; de hecho es el que predomina en otras funciones como entender e interpretar la música, las relaciones espaciales entre la persona y su medio, o entender el lenguaje corporal.

•  el área límbica, donde se procesan e integran las emociones. La vemos en azul en el siguiente esquema. Sus partes más importantes son: a nivel cortical, partes orbital y medial de la corteza prefrontal, circunvoluciones cingular e hipocámpica. Y a nivel subcortical: amígdala, ganglios basales ventrales, hipotálamo y núcleo mediodorsal del tálamo.

Como en el caso del área posterior, también muestra una lateralización funcional, siendo en este caso el hemisferio derecho el que está más íntimamente vinculado con la percepción y la expresión de las emociones.

• el área de integración motora o de asociación anterior, situada en el lóbulo frontal por delante de las áreas premotoras. En esta área se crea, a partir de la información aportada por el área de asociación posterior y el área límbica, una apreciación de nosotros mismos en relación con el mundo y se planifican los comportamientos que parecen apropiados para las diferentes circunstancias en que nos encontramos. También se considera que aquí se conforma lo que solemos llamar la personalidad del individuo.
  

A continuación vamos a explorar con más detalle la función de cada área y exponer algunos  casos en que éstas se han visto dañadas. De hecho, el estudio de los síntomas y signos resultantes del daño en regiones encefálicas específicas ha sido históricamente el único método para investigar la localización de las funciones encefálicas complejas en seres humanos vivos, que ahora se completa con técnicas por imágenes no invasivas.

Área asociativa posterior: zona parietal

Esta zona es responsable de la interpretación sensitiva general y de la noción consciente de de la mitad contralateral del cuerpo además de contribuir a las funciones del lenguaje en el hemisferio dominante.

Las lesiones en esta zona provocan deficiencias a nivel lingüístico y de cálculo, en las cuales ahondarán nuestros compañeros del grupo que expone sobre el lenguaje.

Las lesiones en este área conllevan asimismo problemas de atención, orientación espacial y reconocimiento, en las que vamos a entrar con más detalle.

El neurólogo W.R.Brain llevó a cabo un experimento con tres pacientes con lesiones unilaterales del lóbulo parietal donde se observaban efectos como pérdida de memoria, ya que, se perdían por las habitaciones de sus propias casa. Además, se olvidaban de la presencia de las extremidades del lado izquierdo del cuerpo  porque estos pacientes tenían una lesión en la región parietoccipital derecha que les provocaba un síndrome de negligencia contralateral izquierdo ya que la parte derecha de la corteza parietal controla la atención tanto de la mitad derecha como izquierda mientras que el hemisferio izquierdo únicamente controla al derecho. De esta manera cuando se produce una lesión parietal izquierda queda compensada por el hemisferio derecho. Este síndrome consiste en la incapacidad de prestar atención a los objetos o al propio cuerpo, manteniéndose en perfecto estado la capacidad motora. Los individuos afectados no comunican, no responden ni se orientan hacia los estímulos que se presentan en el lado del cuerpo opuesto a la lesión. Estos pacientes también tienen apraxias, es decir dificultad para realizar tareas motoras complejas dirigidas a un fin del lado desatendido como, por ejemplo: vestirse, alcanzar objetos, escribir, dibujar…

Pues bien, a partir de este estudio de Brain se han relacionado las lesiones del lóbulo parietal con déficit de la atención o la conciencia perceptiva.

Además de esta lesión que es la principal existen las siguientes:

• La agnosia: es la incapacidad de reconocer un objeto y se debe a que el cerebro no puede integrar la información de manera normal. Por ello se considera que el fracaso del rendimiento sensorial es de nivel superior.

• La asterognosia: es la incapacidad de reconocer un objeto a través del tacto debido a una lesión del lóbulo parietal adyacente a las áreas corticales primarias de la circunvolución poscentral.

Por último destacar un área  que comienza en la corteza parietal posterior y se extiende hacia la corteza occipital superior, donde se produce el análisis de las coordenadas espaciales del medio visual, auditivo y corporal de todo lo que rodea al cuerpo. Recibe información sensitiva visual desde la corteza occipital y al mismo tiempo información somatosensitiva desde la corteza parietal anterior. 

Área asociativa posterior: zona temporal

En el lóbulo temporal del hemisferio dominante se encuentra un área específica crucial para la comprensión del lenguaje: el área de Wernicke. Ésta desempeña el papel más importante entre todos los elementos de la corteza cerebral para alcanzar los niveles de comprensión más altos: lo que llamamos la inteligencia. Nuestros compañeros del grupo de lenguaje os hablarán de este área más detalladamente.

De manera más general, se puede decir que las pruebas clínicas obtenidas en pacientes con lesiones de la corteza de asociación del lóbulo temporal indican que la función principal de esta región del encéfalo es el reconocimiento de los estímulos complejos a los que se presta atención.

Los trastornos con dificultad para la identificación de objetos se denominan agnosias. Hay dos tipos principales de agnosia: las que tienen un aspecto léxico (mezcla de estímulos verbales o cognitivos con estímulos sensitivos) y con un aspecto mnemónico. Los pacientes con agnosia reconocen la presencia de un estímulo pero no pueden decir exactamente qué es. Hay un tipo de agnosia presente en los seres humanos  denominada prosopagnosia, que consiste en la incapacidad para reconocer e identificar los rostros.

Un ejemplo de este trastorno es el estudio realizado por el neuropsicólogo N.L.Etcoff a un paciente de 40 años que había sufrido un traumatismo de cráneo grave como resultado de un accidente automovilístico a los 18 años. Tras su recuperación, este paciente no pudo reconocer los rostros de sus familiares pero llevó una vida normal, ya que, podía identificar a otros objetos comunes, reconocer la edad, el sexo, la voz, la forma del cuerpo de personas particulares. Las imágenes encefálicas permitieron revelar que la prosopagnosia era el resultado del daño en el lóbulo temporal derecho.

Generalmente, las lesiones en la corteza temporal derecha conducen a la agnosia de los rostros y los objetos mientras que las lesiones en el lóbulo temporal izquierdo producen problemas en el lenguaje.

Según la localización, lateralidad y el tamaño de la lesión en la corteza temporal, las agnosias pueden ser tan específicas como las relacionadas con la identificación de los rostros humanos o tan generales referidas a la incapacidad para nombrar los objetos familiares.  

Por otro lado, los lóbulos temporales se localizan por debajo del hueso temporal, y este se llama así porque el cabello de las sienes es el primero en encanecer a medida que pasa el tiempo. Hay pruebas fascinantes en humanos que demuestran que hay áreas de los lóbulos temporales (corteza inferotemporal y media) que están implicadas en el almacenamiento y procesamiento del aprendizaje y la memoria declarativa(es la memoria de los hechos y acontecimientos pasados). Las lesiones en estas áreas provocan amnesias retrógradas o anterógradas graves. (BEAR-CAP. 19)

Área límbica

Como dijimos, en este área se procesan e integran las emociones, que luego influirán de manera muy importante en la planificación de los comportamientos por parte del área anterior, además de jugar un papel importante en la memoria como nos detallarán los compañeros del grupo correspondiente.

Para ilustrar la importancia de este área en el procesamiento de las emociones os vamos a exponer el caso de una paciente con un trastorno genético que conduce a la atrofia bilateral de los lóbulos temporales anteromediales y daña, por consiguiente, extensamente ambas amígdalas. La paciente no presenta deterioro motor ni sensitivo, ni déficit en inteligencia, memoria o lenguaje. Sin embargo, cuando se le solicitó que evaluara la intensidad de la emoción en una serie de fotografías de expresiones faciales, no pudo reconocer la expresión de miedo. A continuación, cuando se le solicitó que dibujara expresiones faciales, de memoria, del mismo conjunto de emociones, produjo dibujos habilidosos de todas las emociones, salvo del miedo. Para esta emoción representó a una figura encogida con el pelo erizado, pero solo porque conocía estos clichés acerca de la expresión del miedo.

La deficiencia de la paciente se traduce en la vida real en una capacidad limitada de sentir miedo en situaciones en las cuales esta emoción es apropiada, siendo esto obviamente muy problemático pues el miedo es esencial para tomar las decisiones acertadas en circunstancias críticas, y a fin de cuentas para sobrevivir.

Otro trastorno que implica a la amígdala, además del núcleo mediodorsal del tálamo y la corteza prefrontal orbitaria y medial (en concreto del hemisferio izquierdo), es la depresión unipolar. Se ha podido demostrar mediante imágenes encefálicas no invasivas que el flujo sanguíneo hacia estas áreas está relacionado de manera importante con la gravedad clínica de la depresión.

Del mismo modo se ha podido observar que la incidencia y la gravedad de la depresión es significativamente más alta en los pacientes con lesiones del hemisferio anterior izquierdo en comparación con cualquier otra localización. Por el contrario, los pacientes con lesiones en el hemisferio anterior derecho a menudo se describen como extraordinariamente (y hasta excesivamente) alegres y optimistas.

Por último hablaros de un experimento que demuestra que si bien la experiencia subjetiva de las emociones podría depender de una corteza cerebral intacta, la expresión de los comportamientos emocionales no implica necesariamente procesos corticales. El experimento consistió en extirpar ambos hemisferios cerebrales a una serie de gatos (incluidos la corteza, la sustancia blanca subyacente y los ganglios basales). Como consecuencia los animales se mostraron excesivamente enfadados sin ninguna razón evidente (la llamada “ira ficticia”), mostrando las correlaciones autónomas habituales de esta emoción: aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, dilatación pupilar y erección de los pelos del dorso y la cola. Esta respuesta se daba de forma completa solo si se seccionaba por encima del hipotálamo, lo que demuestra su importancia en el proceso.


Área de asociación anterior

Este área cumple las funciones cognitivas más superiores, que incluyen facultades intelectuales, de discernimiento y predictivas, así como la planificación de la conducta.

El área de Broca es una subzona específica, que se encuentra a caballo entre el área de asociación anterior y la corteza premotora. Como os explicarán nuestros compañeros, este área juega un papel muy importante en la producción de las palabras.

De manera más general, a lo largo de la historia se ha demostrado que el déficit funcional del área de asociación anterior puede resultar devastador, sobre todo si se da a nivel de los dos hemisferios. Esto nos lleva a la conclusión de que, es en este área de la corteza cerebral, donde se incluye el mayor repertorio de funciones, lo cual es compatible con el hecho de que este lóbulo sea de mayor tamaño en seres humanos que en cualquier otro primate.

Personalidad: integración de información perceptual compleja de áreas sensitivas y motoras, y de las cortezas de asociación parietal y temporal y límbica; dando como resultado una            apreciación del propio individuo en relación con el mundo, lo cual   permite planificar y ejecutar un comportamiento.               

Una lesión supone la dificultad para actuar de una forma acorde a las                 circunstancias que rodean al individuo.   

El caso que despertó la curiosidad sobre las capacidades funcionales de este área del cerebro fue el de Phineas Gage (trabajador del Ferrocarril Rutland and Burlington de Vermont a mediados del XIX); él era el maestro de de obras de su cuadrilla y era muy respetado, pero un día haciendo estallar roca se produjo una explosión que hizo que una pesada barra de metal que utilizaba como herramienta de trabajo saliese disparada y se introdujese a través de la órbita de su ojo izquierdo, destruyendo así gran parte de la porción frontal de su encéfalo. Tras una infección y una invalidez pasajera, Phineas Gage pareció recuperarse y hallarse nuevamente bien, pero quien le conocía no tardó en darse cuenta de que algo en él había cambiado tras el accidente:          pasó de ser decente, moderado y             trabajador a ser un gamberro desconsiderado y desmedido, incapaz de afrontar relaciones sociales normales ni de planificación práctica (lo que había sido la base de su trabajo hasta entonces).     

Otro caso clínico de gran importancia fue el del llamado Joe A., corredor de bolsa que a los 39 se sometió a una operación de resección bilateral del lóbulo frontal debido a un tumor de gran tamaño. Tras la operación nada de su capacidad intelectual, motora o sensitiva cambió; pero, por el contrario, su personalidad había sufrido cambios espectaculares: antes de su intervención quirúrgica, este hombre, era reprimido y modesto, posteriormente, a parte de perder toda capacidad de planificaciones de acciones futuras mediante un razonamiento lógico, perdió toda respuesta ante cualquier represión impuesta por la vida en sociedad.

Estudios actuales determinan que en la zona lateral de este lóbulo se encontraría el área relacionado con la memoria y en la zona central la capacidad inhibitoria de respuestas inadecuadas.

Así todas estas observaciones son compatibles con la conclusión final de que la corteza frontal se encarga de la selección, la planificación y la ejecución del comportamiento apropiado, sobre todo en  un contexto social.

INFLAMACIÓN

INTRODUCCIÓN

La inflamación es una respuesta característica de la inmunidad innata, desencadenada por una lesión tisular (debida a bacterias, traumatismos, sustancias químicas o calor entre otros). El desencadenamiento de este proceso busca luchar contra la infección de un tejido dañado, dirigiendo los elementos que conforman al sistema inmune a la zona de la infección o lesión. Para ello libera múltiples sustancias que provocan cambios secundarios notables en los tejidos vecinos:

            -Aumento de la vasodilatación.

            -Aumento de la permeabilidad.

            -Coagulación del líquido extracelular.

            -Atracción por quimiotaxis de células inmunitarias y mediadores químicos.

            -Hinchazón de las células del tejido.

Una vez la infección esté controlada, promoverá la reparación tisular, finalidad última de la inflamación (función no inmunológica).

PROCESO INFLAMATORIO

La manifestación clínica de estos procesos que tienen lugar, caracterizan a la inflamación por sus cinco signos cardinales clásicos:

·         El enrojecimiento de la zona afectada, debido a la dilatación de los capilares locales.

·         Calor debido al incremento del flujo sanguíneo resultante de la dilatación vascular y la liberación de mediadores químicos.

·         Hinchazón, por la acumulación de fluido edematoso en el espacio extravascular

·         Dolor, debido a la constricción y distorsión de los tejidos dañados inducida por el edema y algunos de los mediadores químicos de la inflamación aguda como la bradiquinina, las prostaglandinas y la serotonina.

·         La pérdida de función debida a la inhibición consciente o refleja provocada por el dolor, o la inmovilización física de los tejidos debida a la hinchazón.

Efecto tabicador de la inflamación: se busca aislar la zona lesionada del resto de tejidos. Ello se consigue bloqueando los espacios tisulares y linfáticos de la zona inflamada con coágulos de fibrinógeno, con lo que se consigue que apenas fluya líquido a través de los espacios. Así, el organismo busca ralentizar la diseminación de los agentes externos dañinos (bacterias y productos tóxicos).

Los macrófagos presentes en el tejido inflamado, a los pocos minutos de su comienzo son activadas por los productos de la infección y la inflamación, los cuales producen en ellos un aumento rápido de su tamaño, y su movilidad, y empiezan a llevar a cabo sus funciones fagocíticas. El número de macrófagos movilizados no suele ser grande, pero es eficaz durante la primera hora o más de la infección.

Invasión por neutrófilos. En esta fase temprana, productos procedentes de los tejidos inflamados alteran la superficie del endotelio capilar, produciendo vasodilatación y aumentando su permeabilidad, con lo que se forma el exudado o edema inflamatorio, formado por fluido plasmático y elementos de la sangre. Esta pérdida de fluidos produce un incremento en la viscosidad interior del capilar, que ralentiza su flujo sanguíneo. Ello favorece la adhesión de los leucocitos al endotelio vascular (marginación), y ello sumado a la acción de los mediadores, que aflojan las uniones intercelulares endoteliales de capilares y vénulas, permite el paso de los neutrófilos mediante diapédesis. Una vez han atravesado las paredes capilares (extravasación), los neutrófilos acuden por quimiotaxis a los tejidos lesionados, donde interactúan con mediadores que activan varias de sus funciones biológicas (motilidad direccional, adhesión a microorganismos, fagocitosis) y comienzan sus funciones de eliminación de bacterias y materiales extraños.

A esto se suma la neutrofilia, un aumento de 4 a 5 veces en el recuento de neutrófilos, provocada por los productos de la inflamación que a través del torrente sanguíneo, actúan sobre los neutrófilos almacenados en la médula ósea y los movilizan hacia la sangre circulante.

QUIMIOTAXIS

Se define como la migración bidireccional de células a través de una gradiente de concentración de una molécula quimiotáctica hacia un sitio de inflamación o reacción inmunitaria. Algunos mediadores como puede ser la histamina, favorecen la movilidad global de las células.

Segunda invasión de macrófagos. Los monocitos procedentes de la sangre entran junto a los neutrófilos en el tejido inflamado, y aumentan de tamaño hasta convertirse en macrófagos. Sin embargo, el número de monocitos en la sangre circulante y de reserva en la médula ósea es bajo. Además, necesitan 8 horas o más para desarrollar la misma capacidad que los macrófagos tisulares para la fagocitosis. Es por ello que los macrófagos no serán las células fagocitarias dominantes en el tejido inflamado hasta varios días después, o incluso semanas.

-Mayor producción de granulocitos y monocitos en la médula ósea. Se da una estimulación de las células precursoras de granulocitos y monocitos en la médula, aunque tienen que transcurrir 3 o 4 días hasta que éstos puedan abandonar la médula ósea y entrar en el torrente sanguíneo. La producción de estas células continuará mientras se mantenga el estímulo proveniente del tejido inflamado.

En las fases avanzadas de la inflamación, la dilatación de los canales linfáticos permite una mayor evacuación del fluido edematoso del exudado. Este drenaje, limita la extensión del fluido edematoso en los tejidos y favorece el transporte de complejos inmunes y material antigénico hacia los ganglios linfáticos locales, donde se inician los procesos de desarrollo de la respuesta inmune específica.

REGULACIÓN DE LA INFLAMACIÓN: 

Hay más de dos docenas de factores implicados en el control de la respuesta del macrófago a la inflamación, pero se han destacado cinco de ellos por desempeñar funciones dominantes.

·         TNF (factor de necrosis tumoral)

·         IL-1 (Interleucina 1)

·         GM-CSF (factor estimulador de colonias de granulocitos-monocitos)

·         G-CSF (factor estimulador de colonias de granulocitos).

·         M-CSF (factor estimulador de colonias de monocitos).

Estos factores los producen los macrófagos activados en los tejidos inflamados, y en menores cantidades las células tisulares inflamadas.

En el control y regulación del proceso inflamatorio intervienen de forma activa diferentes sistemas:

·         ž  A nivel endocrino: a través del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, la hormona córticotropa (CRH) actúa  como hormona proinflamatoria. A su vez la histamina, IL-1 e IL-6 secretadas en la reacción inflamatoria regulan según necesidad la secreción de CRH, actuando a nivel de hipotálamo.

En  el mismo eje, las glándulas suprarrenales ejercen un control inhibidor de la inflamación secretando cortisol, con efecto antiinflamatorio.

·         ž  A nivel neural, el sistema autónomo parasimpático también ejerce una función de regulación de la inflamación. En el nervio vago, uno de sus principales neurotransmisores (acetilcolina) actúa con efecto antiinflamatorio, atenuando la producción de TNF, IL-1B, IL-6 e IL-8 por parte de los macrófagos según las informaciones de las terminaciones aferentes del vago.

El estrés psicológico tiene en los sistemas endocrino y neural, un efecto relevante aumentando la secreción de CRH y menguando la secreción de acetilcolina. Resultados proinflamatorios.

·         ž  A nivel inmunológico, macrófagos, mastocitos y neutrófilos ejercen un control total de la respuesta inflamatoria a través de sus receptores y secreciones. Los macrófagos interaccionarán con los sistemas inmune, nervioso y endocrino mediante las citocinas para regular el proceso inflamatorio.

SISTEMA DEL COMPLEMENTO

El Complemento es un término que describe un sistema de unas 20 proteínas. Las principales moléculas que integran este sistema son once proteínas. Nueve de ellas conocidas como componentes y van de C1 a C9.  Las otras dos son conocidas como factores y son los factores B y D.

La activación del sistema complemento promueve fundamentalmente la inflamación, la fagocitosis y la lisis celular. Respecto a los efectos inflamatorios  los productos del complemento contribuyen a la inflamación local y provocan que:

-El flujo sanguíneo ya aumentado se incremente más.

-aumente la fuga capilar de proteínas.

-las proteínas del líquido intersticial se coagulen en los espacios tisulares, lo que conlleva a impedir  el movimiento del microorganismo invasor a través de los tejidos.

Actualmente se conocen tres vías para la activación del complemento. Nosotros os vamos a hablar de la vía principal para la activación de los precursores enzimáticos que están inactivos.

La vía clásica: Cuando un anticuerpo se une a un antígeno, una zona reactiva específica queda “activada” y se une a la molécula C1 del sistema complemento. Ésto establece una secuencia de reacciones, que comienzan con la activación de la proenzima C1. Las enzimas C1 que se forman activan grandes cantidades de enzimas (amplificación de la respuesta), con lo que se forman múltiples productos finales en las últimas fases de este sistema. Varios de ellos causan importantes efectos que ayudan a evitar lesiones de tejidos tisulares provocadas por las toxinas invasoras o microorganismos.

INFLAMACIÓN FASE AGUDA Y CRONICA

Estadios tempranos de la inflamación aguda

La inflamación aguda consta de dos fases interrelacionadas: (1) una fase vascular aguda, en la que los vasos sanguíneos próximos al sitio de la lesión se dilatan, incrementan su flujo y se permeabilizan, dando lugar a la acumulación de fluidos y células en el sitio de la lesión (exudado inflamatorio) y (2) una fase celular aguda, en la que se produce una activación de células sanguíneas especializadas que altera sus propiedades de adhesión, motilidad y migración quimiotáctica hacia los tejidos dañados, así como su capacidad fagocítica.

La inflamación crónica

Es una respuesta inflamatoria de duración relativamente prolongada en el tiempo (semanas, meses e incluso indefinidamente) provocada por la persistencia del estímulo inflamatorio.

La inflamación crónica puede surgir como una progresión de una reacción inflamatoria aguda, tras episodios agudos repetidos y mal resueltos. Puede originarse también por organismos infecciosos capaces de eludir o resistir la fagocitosis sobreviviendo intracelularmente o en regiones dañadas y mal drenadas como los abscesos. La necrosis causada por el agente patógeno y los desechos resultantes del aclaramiento de residuos celulares y tisulares, también pueden por si mismos estimular la respuesta inflamatoria.

El estado de cronicidad inflamatoria se establece a partir de un punto en el que las características citológicas, histológicas, clínicas y sintomatológicas difieren de las de una inflamación aguda.

La inflamación crónica se caracteriza por la ausencia o la modificación de algunos de los signos cardinales: el calor y el enrojecimiento son menores y el dolor menos intenso. La funcionalidad puede restaurarse total o parcialmente y la hinchazón, aunque a menudo presente, difiere en su origen y se debe fundamentalmente a la infiltración celular (macrófagos, linfocitos, células plasmáticas y fibroblastos) y la deposición tisular.

La acumulación de macrófagos y linfocitos en las áreas de inflamación crónica, es debida a su reclutamiento continuo desde la circulación, a la prolongada supervivencia e inmovilización en el área inflamada y a la proliferación local, tanto en el sitio de la inflamación como en los nódulos linfáticos locales.

CÉLULAS CEBADAS Y MEDIADORES

Las células cebadas son una serie de células madre con una importante función en cuanto a la inmunidad no específica, que se derivan de precursores en la médula ósea roja y que se encargan de la mediación de los procesos inflamatorios al liberar al medio aminas vasoactivas.

Se caracterizan especialmente por la presencia de gránulos en su citoplasma, los cuales contienen distintas sustancias denominados mediadores primarios o preformados. Entre ellos encontramos heparina, histamina, proteasas neutras, arilsulfatasa, EFC y NCF.

 Además a partir de los precursores del ácido araquidónico de la membrana son capaces de sintetizar otras sustancias denominadas mediadores secundarios o recién sintetizados entre los cuales encontramos los leucotrienos (C4, D4, y E4), tromboxanos (A2 y B2) y prostaglandinas.

También se sintetizan otros mediadores secundarios que no se derivan del ácido araquidónico: PAF, bradicininas, interleucinas (IL-4, IL-5 e IL-6) y TNF-α

Al respecto de los mediadores derivados del ácido araquidónico, los antiinflamatorios son medicamentos usados para prevenir o disminuir la inflamación de los tejidos que actúan principalmente sobre éstos mediadores.  

Hay dos grandes grupos de fármacos antiinflamatorios: esteroideos y no esteroideos (AINE).

ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDEOS (CORTICOSTEROIDES): corticoides semisintéticos ánalogos estructuralmente a los naturales (como el cortisol, que como dijimos tiene acción antiinflamatoria). Inhiben la vasodilatación, incremento de permeabilidad vascular, exudación y proliferación celular que aparecen en los procesos inflamatorios.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE): Son un grupo variado de fármacos que, en su mayoría, ejercen su acción antiinflamatoria mediante la inhibición de la enzima ciclooxigenasa-2 , muy habitual en focos inflamatorios (como el celecoxib), aunque también los hay que actúan sobre la COX-1, la cual aparece en la membrana sinovial de articulaciones inflamadas.

El antiinflamatorio no esteroideo más común es el ácido acetil-salicílico (aspirina), aunque también se incluyen otros medicamentos como el paracetamol en este grupo.

De vuelta a los mediadores: la liberación de los mediadores primarios y la estimulación de la producción de los secundarios inician la reacción inflamatoria. A continuación vamos a describir, de acuerdo con la liberación de mediadores, la secuencia de sucesos en la reacción inflamatoria:

1.   La liberación de la histamina favorece la vasodilatación de modo que se incrementa la permeabilidad de los vasos contiguos. Este mismo efecto es apoyado  por los Leucotrienos C4, D4, B4 y E4, la Bradicinina y por el Factor Activador de Plaquetas.

También se produce broncoespasmo y se aumenta la producción mucosa a nivel de las vías respiratorias siendo apoyado el proceso  por la Prostaglandina D2.

2.   Los componentes del complemento se escapan de los vasos y las proteasas neutras los segmentan para dar lugar a nuevos agentes de inflamación.

3.   El Factor Quimiotáctico de eosinófilos (EFC) atrae a los nuevos agentes de inflamación creados a partir del complemento.

4.    El Factor Quimiotáctico de Neutrófilos (NCF) se encarga de atraer a los neutrófilos al
sitio de la inflamación para la fagocitación y destrucción de los posibles
microorganismos existentes.

5.   La Bradicinina también da lugar a la sensación de dolor debido a la hipersensibilización de los nociceptores.

Hay una serie de mediadores que forman parte de la función no inmunológica de la respuesta inflamatoria:

· Serotonina: Liberada por plaquetas, al igual que el Tromboxano A2. Ambos orientados a una posterior reparación tisular

· Factor Activador de Plaquetas: Liberado por basófilos, neutrófilos y macrófagos. Refuerza la acción de la serotonina, libera más mediadores plaquetarios y activa a los neutrófilos.

· Productos de degradación de la Fibrina: Su presencia estimula la quimiotaxis de neutrófilos y macrófagos.

Formación de pus

Si la necrosis celular es abundante, o la infección es grande pueden formarse abscesos y supuración. Cuando los neutrófilos y los macrófagos engullen un gran número de bacterias y tejido necrótico, la gran mayoría muere. En pocos días se forma una cavidad (absceso) en los tejidos inflamados que contiene tejido necrótico, neutrófilos y macrófagos muertos y líquido tisular, denominándose a este conjunto pus. La formación de pus se observa en la mayoría de los procesos inflamatorios y habitualmente continúa hasta que la infección remite.

En ocasiones, el pus alcanza la superficie corporal o drena en alguna cavidad interna y se disemina.

 En otras ocasiones persiste aún después de la finalización del proceso infeccioso. En estos casos, la secreción purulenta se elimina de forma gradual, al ser absorbidos por los tejidos vecinos y la linfa hasta que la mayor parte de los signos de lesión tisular desaparecen.

En cuanto a los granulomas, estos aparecen en casos de inflamación crónica. Es un intento de la célula de aislar un cuerpo extraño que no puede ser fagocitado. Normalmente se produce una fuerte activación de linfocitos T, la cual activa intensamente a los macrófagos. Estos macrófagos se transforman en células pseudoepiteliales que recubren al agente patógeno, que se encuentra en el centro; y alrededor de estas células pseudoepiteliales a su vez se encuentran leucocitos mononucleares (linfocitos y plasmocitos) y fibroblastos.